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冯世纶临证实录06:面痛病在太少  

2014-10-16 16:17:50|  分类: 冯老典型医案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  案 例

  韩某,女,80岁。2010年3月8日初诊。

  右侧颜面部阵发性疼痛2年余,触碰即痛,呈刺痛。西医诊断为“三叉神经痛”,给予口服“卡马西平”等药物及口服中药治疗,效果欠佳。伴见睡眠极差,晚上咽干、盗汗,入睡后小腿易“抽筋”,足冷,纳食尚可,饮食不慎易腹泻。右侧颈部淋巴结肿大。无口苦,无尿频,无心下痞满。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳合病,辨方证属柴胡桂枝汤加生石膏方证。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生石膏(同煎)45克,生姜15克,大枣4枚。6剂,水煎服。

  2010年3月15日二诊:疼痛减轻,诸症明显好转。舌苔白,脉细弦。上方加生龙骨、生牡蛎(同煎)各15克,苍术10克。6剂,水煎服。

  2010年3月22日三诊:疼痛进一步减轻,睡眠基本正常,盗汗止,颈部淋巴结肿大减小,口中和,舌苔白,脉细。上方加吴茱萸10克。6剂,水煎服。

  此后又复诊2次,上方稍作调整,继服12剂,临床治愈。

  体 会

  关于辨证选方

  患者高龄,“三叉神经痛”病史已经2年有余,当属难治之疾。如从脏腑、经络辨证考虑,可能会想到脾气虚弱、肝郁血虚、肝经血瘀、胆经痰滞、风痰阻络等等,用方可能会选用补中益气汤、四物汤、逍遥散、血府逐瘀汤、补阳还五汤、温胆汤等方合用牵正散方加减化裁(前医即如此治疗)。冯世纶在本案中,直接用经方六经方证辨证法,认为病不在里而在表与半表半里,施以相应治法,取得了满意的疗效。

  关于柴胡桂枝汤方证

  柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤方各取半量组合而成,其方证见于《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”从本条可以看出,柴胡桂枝汤方主治太阳表证未除,邪气又入少阳者,即太阳、少阳并病(也可用于太阳、少阳合病),具有和解少阳、外解太阳之功。对“心下支结”的理解,一般注家多认为是一种心下部支撑结聚胀满的感觉。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中认为:“心下支结,支同“枝”,即两侧之意,心下两侧即胸胁部,心下支结即“胸胁苦满”的另一种说法。”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中也指出:“心下支结,支为侧之意,即心下两侧有结滞不快感,为胸胁苦满的轻微者。”对本方证的辨证,依据146条原文记录即可,临床每有相吻合者。冯世纶又指出其辨证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。”

  但本案中,患者的临床表现似乎并不符合条文记录,也不符合小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见。仔细分析,冯世纶是依据右侧颜面部阵发性疼痛和盗汗,辨证为太阳证。依据脉细弦除外阳明证,结合咽干,辨为少阳证。试用柴胡桂枝汤加味治疗,取得明显疗效,反证方证辨证正确。二诊考虑到睡眠极差,易腹泻,当属饮停,故加用生龙骨、生牡蛎和苍术化饮安神。三诊考虑到二诊治饮有效,并有足冷,故加用温化寒饮之吴茱萸以加强化饮之力。

  关于生石膏

  生石膏为清解阳明主药,这一认识在经方界已成共识。冯世纶也认为生石膏主治阳明,为清热泻火之首药,临床屡用屡效。本案中始终加用生石膏45克,笔者起初以为证合阳明,但冯世纶指出,本案中并没有阳明证,之所以加用生石膏,是因为患者颈部淋巴结肿大,取其“解凝”作用。这一经验得之于其老师胡希恕。胡希恕先生常以小柴胡加生石膏汤治疗淋巴结肿大、腮腺肿大、甲状腺肿大等,谓生石膏有“解凝”作用。验之临床,确有显效。

  关于盗汗

  盗汗,即夜间入睡后出汗,醒则汗止。一般方书中认为盗汗属内伤杂病,多责之阴虚,也有责之气虚者。冯世纶指出,盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现,有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。《伤寒论》第201条说:“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。”胡老在讲解本条时指出:“脉但浮而不紧,病仍在表,但津液有所丧失。热势更迫津外出,发为盗汗,故临床上切勿一见盗汗,辄用黄芪之类,可以考虑以小柴胡加石膏汤,清其里热,盗汗可止。”(见《胡希恕讲伤寒杂病论》)冯世纶临证见之,盗汗多属“三阳病”,尤其多见于“太阳病”,治疗当以祛邪为主,切不可盲目滥用“养阴”、“补气”等药物留邪闭邪。每每见冯世纶临证以桂枝汤、葛根汤等方治疗盗汗,多收药进汗止之效。本案三诊时盗汗即止,当归于桂枝汤解外之功。

  另外,如患者不以“盗汗”为主诉就诊时,多数医生很少去刻意问及晚上出汗吗?而冯世纶临证,几乎每例患者都要问到,只要患者回答“有点出汗”,或“有时睡时出汗”,冯世纶即会记录为盗汗,而施以相应祛邪方法。

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