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冯世纶临证实录05:太阳病不宜误补  

2014-09-04 15:33:56|  分类: 冯老典型医案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  案 例  白某,男,30岁。2010年3月22日初诊。

  患慢性前列腺炎1年余,症见尿频、尿急、早泄,伴见性欲减退,双膝酸软,有汗出,口干,夜尿不多,纳食尚可,大便偏稀,每日2~3次,饮食不慎易腹泻。舌质红,舌苔薄白,脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤加金樱子、韭菜子、苍术证。处方:桂枝10克,白芍10克,白薇12克,炙甘草6克,生龙、牡(同煎)各15克,制附子(同煎)10克,金樱子10克,韭菜子10克,苍术15克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

  2010年3月29日二诊:尿频、尿急、早泄俱有减轻。上方制附子改为12克,加狗脊15克。7剂,水煎服。

  2010年4月12日三诊:服上方7剂,尿频、尿急渐不明显,早泄明显好转,但停药后又有反复。大便仍然偏稀,每日2~3次,口干明显减轻。上方生姜改炮姜6克,去狗脊。7剂,水煎服。嘱服7剂后可继续服用上方,无症状时停药。

  体 会

  对本案辨证论治的梳理

  从脏腑辨证考虑,本案极易辨为脾肾两虚证,治疗以补肾健脾为法,前医即如此治疗,屡用而效不显。冯世纶从六经辨证,问及“有汗出”(其实汗出并不多,很多医生极易忽略这一症状),首先想到太阳病桂枝汤证,见患者忧心忡忡,结合早泄、尿频,断为桂枝龙骨牡蛎汤证。上有口干,下有膝软、性欲减退,故考虑到二加龙骨汤证。二方合用,再加用金樱子、韭菜子,外调营卫,内和气血,补虚涩精,镇静安神。考虑到大便偏稀,易腹泻,内合太阴寒湿,故前用苍术,后加炮姜,意在温化寒湿。

  关于桂枝龙骨牡蛎汤方证

  桂枝龙骨牡蛎汤方证见于《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》第8条:“夫失精家,小腹弦急,阴头寒,目弦发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。”本方以桂枝汤调和营卫、气血,加龙骨、牡蛎镇敛浮越、收涩固精,是历代医家治疗“男子失精,女子梦交”的常用方剂。

  桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤是冯世纶治疗男性病常用处方之一。对于这一方证的把握,可从《解读张仲景医学》一书中的叙述中体会:“失精、梦交,多由情欲妄动,神志不宁,因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、荣卫不和。龙牡之用,不只为固精,还重在敛神定志而止胸腹动悸,合用桂枝汤调荣卫和气血,本方是该证的正治。《小品》云‘虚弱浮热汗出者,除桂加白薇、附子,名曰二加龙牡汤’,是该证的变治,用此二方适证加减,确有奇效。”“梦遗失精,常见于未婚青壮年男子,也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于不论男女老幼慢性病出现的神心症,男、女的溺闭或遗尿。值得注意的是,本方证又往往被认为是虚劳,治用大补而使症状加重或长期不愈,其主要原因是,没有首先看到其主证是桂枝汤方证。”

  读日本人所著《类聚方广义》,见有如下论述:“禀性薄弱之人,色欲过多,身体羸瘦,面无血色,身常微热,小腹弦急,胸腹动甚,长服桂枝加龙牡汤,严慎闺房,可以肉骨回生矣。”可合参,可体会。

  关于药物煎服法

  关于药物煎服法,历来是中医临床的重要组成部分。临床所见,医生由于学习体会、师承派别的不同,医嘱中药物煎服法也常有不同。对于生龙骨、生牡蛎、制附子、生石膏等药,冯世纶从不先煎,每方中都会特意注明“同煎”。并且通常冯世纶嘱患者煎药前先用冷水泡药1小时,煮开后微火煎煮15分钟即可。每剂药煎2次,分别在上午9~10时和下午3~4时服用,发热类急性病证除外。

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