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冯世纶临证实录04:鼻炎因于外邪里饮  

2014-08-28 15:48:24|  分类: 冯老典型医案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  案 例  李某,女,62岁。2010年3月24日初诊。

  患过敏性鼻炎10余年,每日发作性目痒、鼻痒,喷嚏,流清涕。伴见面热,尿频,夜尿2~3次,大便干。每日口服“扑尔敏”3片以缓解症状。舌苔白,脉沉细滑。辨六经属外邪里饮化热之太阳、太阴、阳明合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散方证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,泽泻18克,生白术18克,赤小豆15克,当归10克,荆芥10克,防风10克,白蒺藜12克。7剂,水煎服。

  2010年3月31日二诊:尿频、大便干明显好转,鼻痒、喷嚏缓解不明显,下午五时左右仍有面热,口中和,舌苔白,脉弦细。辨六经属太阳、阳明、太阴合病,辨方证属麻黄加术汤合薏苡败酱散方证。处方:麻黄10克,桂枝10克,炒杏仁10克,炙甘草6克,生薏苡仁18克,败酱草18克,桔梗10克,生石膏45克,苍术15克,清半夏15克。7剂,水煎服。

  2010年4月7日三诊:鼻痒、喷嚏明显好转,每日口服“扑尔敏”1片即可。午后面热已,大便正常,口中和。但尿频又复明显,夜尿4次。舌苔白,脉沉细滑。3月24日方去白术、白蒺藜,加苍术15克,生薏苡仁18克,桔梗10克,清半夏15克。7剂,水煎服。

  2010年4月12日四诊:尿频不明显,夜尿1~2次。已停服“扑尔敏”,尚有鼻塞、喷嚏。舌苔白,脉沉细。3月31日方加细辛15克,7剂,水煎服。

  药后无明显不适,停药。

  体 会

  过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴,为临床常见病、多发病。该病的发生与患者体质和所处环境有关。对该病的治疗,西医至今缺乏特异性手段,中医治疗也往往得失参半。本案患者经前后四诊,服药28剂,取得短期效果,确属不易。

  对本案辨证论治的梳理

  纵观本案治疗,一、三诊和二、四诊取方用药似乎出入很大,但始终围绕一条主线,即“外邪里饮”。初诊着眼于尿频,取用治疗外寒里饮的五苓散方合利湿活血的赤小豆当归散方。考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳,故加用荆芥、防风、白蒺藜合桂枝以开太阳之表。二诊尿频、便干好转,提示上方治里饮取效,但鼻痒、喷嚏不解,提示开太阳不力,遂改用麻黄汤开太阳之表,加苍术、半夏治里饮。午后面热,考虑有阳明证,故加用薏苡仁、败酱草、生石膏以清阳明。三诊鼻痒、喷嚏减轻,提示开太阳效佳。面热已,提示清阳明得效。但尿频加重,提示里饮较甚,故转方,以初诊方加减治里饮为主。四诊尿频已,提示治里饮取效,又转方以二诊方加大剂温化里饮之细辛,开表治饮并重。方药几经转折,但始终不离开表治里。

  关于麻黄加术汤

  麻黄加术汤,《金匮要略》中本治“湿家身烦疼”。本案中冯世纶移用治疗外寒里饮,以麻黄汤解表治外寒,以苍术(配麻黄)利小便治里饮。本方原方“术”为白术,《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出:“此处以苍术为当。”同时指出:“人体水液外出最主要的途径有二:汗与小便。方中苍术可利小便,小便多则汗少,故为一小发汗法。”

  关于尿频

  与泌尿系统无关的病证,也许很多医生不会主动询问患者的小便情况。即使偶尔问及,部分医生也不一定会重视。而冯世纶临证,对每例患者都要仔细询问小便情况,哪怕是患者较别人小便次数稍多,或者较自己病发前小便次数稍多,都要记录“尿频”。同时一定要问及夜尿多吗?夜尿几次?一旦采集到有尿频一症,辨证时就会考虑到饮证。如果上有口干,下有尿频,冯世纶用方多会首选治外邪里饮的五苓散方(当然本案中没有出现明显口干)。跟冯世纶临证抄方,最大的体会之一就是经方家的问诊非常详细。

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